2159難治性内分泌代謝疾患UpDate

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Ⅱ　各論編88●●●3機能確認検査　アルドステロンの自律性かつ過剰分泌を確認する機能検査である．カプトプリル試験，生食負荷試験，フロセミド立位試験，経口食塩負荷試験などがある．JSH，ESでは少なくとも一種類の検査陽性としているが，JESでは2種類の検査陽性の場合にPAと確定診断するとしている．海外ではフロセミド立位試験は使用されていない．また，ARRとPACが高値の場合（ARR＞1000，PAC＞250 pg/mL）には必ずしも機能確認検査は必要でない8）．4病型・局在診断　治療方針決定のため，病変が一側性（APA）か両側性（IHA）かの診断を行う．副腎CTが基本であるが，腫瘍が小さく約70%では腫瘍を確認できないこと，また，確認できた腫瘍が非機能性である可能性があることから，手術実施に際しては副腎静脈サンプリング（AVS）が推奨される．しかし，AVSの技術的課題があるのに加えて，実施方法，判定基準が標準化されていない9）．JSHではAVSの実施を総合的に判断することとしているが，JESでは手術適応に際して必須としている．ESでは35歳以下の典型例ではAVSをスキップ可能としている．治　療　一側性病変では腹腔鏡下副腎摘出術が第一選択である．術後，病態の改善を認めるが，治癒率は約50%以下で，高血圧やCKDが遷延する例がある．手術を希望しない例や両側例ではMR拮抗薬を主とする薬物治療を行う．正常カリウム例においてもMR拮抗薬が予後の面で有用かのエビデンスは未確立である．今後の展望1臨床的課題　①治療抵抗性高血圧の重要な原因（約20%を占める）であり，②脳・心血管・腎合併症が高頻度であることから，早期の適切な診断が必要であるが，③約70%がCT陰性の微小腺腫であるため，④局在診断に侵襲的検査であるAVSが必要である．さらに，一側性のAPAと診断されても，⑤術後の治癒率は＜50%と低く，長期の継続治療が必要となる．2新難病法における位置付け　従来よりPAは難治性疾患克服研究事業「副腎班」における調査研究対象として位置付けられてきたが，行政的取り組みにおける難病の概念の変遷とPA診療の進歩に伴う患者数の増加に伴い，難病が否かは議論が分かれる．PAの実態が難病，指定難病の定義に該当するかを表2にまとめた．軽症かつPAの多くを占めるIHAは難病の定義に合致しないと考えられるが，APAを主とする重症型（治療抵抗性例，心血管系イベント合併例，術後非治癒例などを含む）は難病，さらに指定難病の定義に合致すると考えている．3今後の課題　今後，診療水準の向上に資する質の高いエビデンス構築により，①診療ガイドラインの統一，標準化を行う必要があると共に，②難病，指定難病の要件に合致するか否かの判断を，専門的見地から行う必要がある．文 献 1） Shimamoto K, et al.：Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management of Hypertension. The Japanese Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension（JSH 2014）. Hypertens Res 2014. 37（4）：253－387． 2） 厚生労働省難治性疾患克服研究事業　「副腎ホルモン産生異常に関する調査研究」平成24年度　総括・分担研究報告書，平成25年 3） Milliez P, et al.：Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol　2005；45（8）：1243－1248. 4） Takeda R, et al.：Vascular complications in patients with aldosterone producing adenoma in Japan：comparative study with essential hypertension. The Research Committee of Disorders of Adrenal Hormones in Japan. J Endocrinol Invest 1995；18（5）：370－373. 5） Funder JW, et al.：Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism：an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008；93：3266－3281. 6） Nishikawa T, et al. ：The Japan Endocrine Society. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009. Endocr J 2011；58：711－721. 7） Tanabe A, et al.：Variability in the renin/aldosterone profile under random and standardized sampling conditions in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2003；88：2489－2494. 8） Nanba K, et al.：Confirmatory testing in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2012；97：1688－1694. 9） Rossi GP, et al.：The Adrenal Vein Sampling International Study（AVIS）for identifying the major subtypes of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2012；97：1606－1614.2表 難病と指定難病の定義とPAの実態要件PA軽症・中等症（IHAなど）重症型（APAなど）①発病機構が不明〇〇②治療法が未確立×～△△③長期の療養必要〇〇④希少な疾患（人口の0.1%以下）×△⑤客観的な診断基準が確立〇〇難病の定義：①＋②＋③＋④（患者数の規定なし）指定難病の定義：難病の定義＋④（人口の0.1%以下）＋⑤

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