II 運動負荷を伴う訓練を実施するための基準24運動負荷を伴う訓練を実施するための基準について1. はじめに 本章では，リハビリテーション治療として行われる「運動負荷を伴う訓練」を安全に実施するための基準をあげることとする． 運動負荷を伴う訓練を実施するための基準（以下，本基準）は，本ガイドライン初版における「リハビリテーションの中止基準」に該当するものである．本ガイドライン初版では，「積極的なリハビリテーションを実施しない場合」，「途中でリハビリテーションを中止する場合」とされていた．本ガイドラインでは，これらに対応するものとして，運動負荷を伴う訓練開始前，および運動負荷を伴う訓練開始後の運動負荷時の患者の状態に応じて，運動負荷を伴う訓練を安全に継続することが可能か，あるいは控えるべきかを判断する指針を記述することとした． 臥位での関節可動域訓練やポジショニング，座位での摂食機能療法等は運動負荷を伴わず，患者の全身状態に与える影響はわずかであると考えられる．このような訓練は当基準に該当する場合においても安全に実施できる可能性があるため，個別に判断することが必要である．2. 臨床疑問（Clinical Question：CQ） CQの設定としては，訓練実施前の問診やバイタルサイン測定時に異常が感じられた際に当日の訓練を実施するか？，あるいは訓練中に新規に異常を生じた際にその訓練を中止するか？，としている． CQの項目としては以下のものをあげることとした． ・血圧，脈拍，意識，呼吸等のバイタルサイン異常 ・重篤な合併症を疑わせる症状である胸痛 ・ 比較的高頻度に遭遇すると想定される症状である，筋骨格系の疼痛，頭痛，腹痛，嘔気・嘔吐，めまい，痙攣，発熱，浮腫3. エビデンスの限界 本章のエビデンスとなる，PICO形式のデザインに則った研究はごく少数であった．医療安全や合併症に関する研究は倫理的にRCTとすることに問題があることや，パブリケーションバイアスを生じる危険性があることが影響していると考えられる．このため，本章ではリハビリテーション医療に関連しない研究や既存のガイドライン，各分野における代表的な専門書等も参考とした．このため，本章で引用されているエビデンスの多くは，リハビリテーション医療の対象となる患者群とは必ずしも一致していないという限界をもっている．4. 利用にあたっての注意点 バイタルサイン等について具体的な数値を示している部分もあるが，これらはあくまでも目安であり，絶対的なものではない．特に心大血管疾患の急性期や術後早期，脳血管疾患の急性期等では全身状態は不安定であり，本基準のみで適切に対応することは困難である．そのほか，高齢者やがん患者等虚弱な患者においても慎重な対応を行う必要がある場合もある．実際の臨床現場においては個々の患者の状態に応じて個別に判断する必要がある．これはリハビリテーション処方を行う医師の責任において行われることが求められる． また，本章の解説では具体的な疾患名等も記述されているが，本ガイドラインは診断のためのマニュアルではなく，これらの記述をもって診断を進めることは適切ではない．診断の確定は患者を担当する医師の責任であり，患者の状況に応じて精査を行い，診断を確定する必要がある．また担当医にて診断が困難な場合には，必要に応じてより高い専門性を有する医師に紹介することを検討するべきである．
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