2293スキルアップ！小児の総合診療

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76Ⅱ．「症状・徴候別」総合診療の実際三次診療：ICU入室の適応とICUでの治療１．ICU入室の適応①循環：ショック，大量の消化管出血．②神経：意識障害．③呼吸：①②のため人工呼吸を要する．④全身状態の急速な悪化，その他ABCDEの異常．　ICU入室の意義は，手厚い看護体制，モニタリング設備，各種医療機器にある．自施設にICUがない場合は，自施設の利用可能な資源，地域全体の医療体制，小児集中治療診療の習熟度など総合的に判断し，他施設への転送を考慮する．２．ICUでの鑑別診断　ABCDEの異常を伴うと，原因の鑑別に難渋しうる．内因性疾患のみならず，中毒・薬物・外傷・異物などの外因によるものも含める．３．ICUでの追加検査①モニタリングおよび検査　II-12.ショック（p.95）の項を参照．複数の方法で監視を行い，総合的に循環血液容量を評価する．●バイタルサイン：心拍数，血圧，呼吸数，体温，尿量．●身体所見：中枢・末梢脈拍触知，末梢冷感，皮膚色，毛細血管再充満時間（capillary refill time：CRT），意識レベル，体重など．●生体モニター：心電図，観血的動脈圧，中心静脈圧など．●検査：動脈血ガス，中心静脈血ガス，生化学，血算，凝固，胸部X線，心臓超音波など．②デバイス類の留置　慎重に判断し必要最小限にとどめる．●動脈カテーテル：観血的血圧監視，頻回の動脈血ガス評価．●中心静脈カテーテル：カテコラミン投与経路，中心静脈圧監視，K補充や高浸透圧薬の投与経路．穿刺時合併症や長期留置による血栓・感染が問題となる．原則全身麻酔下で挿入する．●末梢挿入中心静脈カテーテル（peripherally inserted central catheter：PICC）：高浸透圧薬や静脈栄養の投与経路．●膀胱留置カテーテル：厳密な尿量監視が必要な場合．感染・尿道損傷が問題となる．●胃管：胃内容物除去，経口摂取不能な場合の薬剤・経管栄養投与経路．気管内や食道内などの異所性留置に注意する．胃管の先端が胃内にあっても，側孔が食道内に留まっていることがある．Pitfall●十二指腸チューブ〔ED（elemental diet）チューブ〕：胃管栄養が困難な場合の投与経路．留置困難なことがある．③便迅速抗原検査と便培養●ウイルス抗原：陽性でも治療は同じである．ノロウイルス抗原は3～65歳は保険適応外である．B，C群のロタウイルス抗原は検出できない．