2311抗血栓薬クリニカルクエスチョン100　改訂第2版

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Q93　直接経口抗凝固薬の使い分けのポイントは何ですか？ 135ⅩⅦ直接経口抗凝固薬未満であるのに対し，ダビガトランはCcr 30未満である．　リバーロキサバン（イグザレルト®）はROCKET AF試験に準じ，Ccr 50未満で低用量に減量とされている．Ccr 30未満では慎重投与，Ccr 15未満が禁忌とされており，禁忌となるCcr値はダビガトランより余裕のある設定となっている．ただし，ROCKET AF試験ではCcr 30以下は対象外であった．　アピキサバン（エリキュース®）は，80歳以上・60 kg以下・血清Crea値1.5以上のうち2項目該当の場合に低用量に減量とされており，Ccr 50以下でも2項目該当せず通常用量となるケースも多い．Ccr 15未満で禁忌とされているのはリバーロキサバンと同様である．ただし，ARISTOTLE試験ではCcr 25未満は対象外であった．　エドキサバン（リクシアナ®）は，ENGAGE AF-TIMI48試験の30 mgの有効性がワルファリンにやや劣る傾向があり，60 mgが承認された．第III相試験に準じて体重60 kg以下またはCcr50以下で低用量に減量とされており，日本人の体格から60 kg以下で低用量になる症例が多く，エリキュース®とは異なりCcr50以上でも体重のために低用量となるケースも多い．年齢　ワルファリンは70歳以上では目標PT-INRを1.6～2.6に設定する．プラザキサ®は発売開始後，高齢者の消化管出血の報告が多かったため，70歳以上は低用量も考慮するよう記載されている．イグザレルト®も75歳以上は一般的に出血リスクが高く，減量を考慮するよう記載されている．エリキュース®は減量基準の一項目に80歳以上が含まれる．リクシアナ®には年齢についての記載はない．減量基準や禁忌の判断に必要なCcr値は，年齢と血清クレアチニン値を反映しており，いずれの薬剤でも年齢を常に考慮する必要がある．剤形　ワルファリンはおもに1 mg錠が使用される．Q83のとおり，0.1 mg刻みでの用量調整が必要であり，粉砕するか顆粒剤を使用することも多い．経管での投与が可能である．　プラザキサ®はカプセル製剤で，300 mg投与時は75 mgカプセルを4カプセル内服する．脱カプセルや経管投与はできず，また吸湿性が高いため一包化できない．　イグザレルト®は錠剤と細粒製剤を選択できる．細粒剤の薬価は588.4円とやや高い（2017年10月現在）．エリキュース®，リクシアナ®は錠剤である．リクシアナ®は，OD錠の販売が2017年8月に製造承認され，2017年11月現在，薬価は通常錠と同額となった．内服回数　ワルファリンは半減期が長く，1日1回内服で効果は安定する．内服し忘れても直ちに効果が減弱することはない．コンプライアンスをPT-INRのモニタリングで確認できる．　プラザキサ®，エリキュース®は1日2回，イグザレルト®，リクシアナ®は1日1回の内服設定である．夕方の内服忘れを防ぐためには1回内服が適しているが，忘れた場合の影響が大きいともいえる．薬価　ワルファリン1 mg錠の薬価は9.6円，プラザキサ®，イグザレルト®，エリキュース®，リクシアナ®の通常用量の1日用量薬価は545.6円，低用量の1日用量薬価はそれぞれ478.6円，383円，298円，538.4円で，薬剤ごとに異なる（2017年10月現在）．常用量ではいずれも同薬価だが，低用量ではエリキュース®，イグザレルト®，プラザキサ®，リクシアナ®の順に高くなる．