1外科手術 仰臥位で頭部を左15度回旋し，軽度vertex downで頭部を固定した．前頚部に横切開を行った．本症例では，前回手術の影響で癒着が高度であり，外頚動脈の確保が困難であった（通常は内頚動脈，外頚動脈，総頚動脈を確保する）．舌下神経，顎二腹筋前腹を露出し，下顎骨内側と顎二腹筋の間に示指を挿入し，茎状突起を後方（背側）へ骨折させ，頭部操作へ移り，浅側頭動脈（STA）頭頂枝の直上を剥離し，前頭枝は皮弁裏側から剥離した．superior temporal lineを超える部位まで剥離して，中大脳動脈（MCA）M3，M4部へのバイパス術を行うのに十分な長さを確保した． 前頭枝断端をfish mouth型にトリミングし，STA-MCA（M3）バイパスを行った（図4a）．ハイフローバイパスには長期開存に優れるRadial artery（RA）をグラフトとして用いた2）．RAグラフトを採取し， chest tube（住友ベークライト，22Fr）を頚部から頭部へ誘導して（図4b），頭部から頚部へRAを誘導し，内腔をアルブミン加ヘパリン生食で緊満させ，ねじれを解除した（図4c）．外頚動脈を遮断し，メスで小切開を置き，血管パンチで拡大し連続縫合した．次に頚部内頚動脈を遮断し，外頚動脈-RA-M2バイパスの開存をドップラーエコー，ICGにて確認した．本症例では，外頚動脈露出困難であり，内頚動脈-RA-M2バイパスを行った（内頚動脈とRAは端々吻合）．術中血管撮影でグラフトの開存を確認し，頚部内頚動脈を2-0 Silkにて3重結紮した（図4d）．図4 右ハイフローバイパスの手順STA（前頭枝）-（M3 or M4）バイパス（a）を行う．RA-M2バイパスを行った後に，chest tubeを用いてRAを誘導するが，多くの場合RAにねじれが生じる（b）．RAを緊満させ（c），chest tubeを抜去後に再度RAを緊満させ，ねじれを確実に解除する．すべての吻合を終えたらモニタリングを行う（d）．abcd54●
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