2321医学生のための基本的臨床手技
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vii31)バッグマスク換気 □□ 手指衛生を行い,手袋,マスク,フェースシールドまたはゴーグルを装着する. □□ バッグバルブマスクを組み立てる. □□  シミュレータの口元にマスクを当て,左手の拇指は鼻側,示指は口側に置いてマスクを保持し,顔面に密着させ鼻と口を覆う(写真5). □□ 左手の中指,環指,小指で下顎挙上と頭部後屈をさせる. □□ 右手でバッグを揉み,1分あたり10回程度で換気を繰り返す.2)気管挿管 □□ 患者に適したサイズの挿管チューブと喉頭鏡のブレードを選択する. □□ 喉頭鏡のハンドルとブレードを組み立て,先端での点灯を確認する. □□ 挿管チューブのカフに空気を送り,破損がないか確認してから,脱気する. □□ スタイレットを挿管チューブの中に通し,湾曲させる. □□  枕などを使用し,シミュレータの頭位をスニッフィング位(前方へ顎を突き出して匂いを嗅ぐ際の状態の頭位)にする. □□  右手の拇指と示指を交差(クロスフィンガー法)させて開口させる(写真6a).4 □□ ブレードが歯牙(特に上顎の歯牙)へ接触しないように注意する. □□ ブレードで舌を右から左へ圧排し,喉頭蓋を確認する. □□ 舌根と喉頭蓋の間へブレードの先端を進め,声門を確認する. □□ 右手で挿管チューブを気管内へ進める(写真6d). □□  チューブの先端が声門を通過したら,スタイレットの抜去を介助者に指示する. □□ カフ全体が声門通過後,挿管チューブをさらに2 cmほど進める(図3). □□ 喉頭鏡を口腔内から抜去し,左手で挿管チューブを保持する. □□  介助者にカフへ10 mLの空気注入を指示,さらにバッグと挿管チューブの接続を指示する. □□  右手でバッグを揉んで換気し,胸郭挙上や聴診器で呼吸音を確認して気管挿管の成功を確認する(実際には経皮的動脈血酸素飽和度測定装置や呼気二酸化炭素検出装置も併用して確認する). □□  終了後は手袋,マスク,フェースシールドの順番に外し,手指の衛生を行う.図3気管挿管の縦断図①過剰な強さや回数でバッグを揉んではいけません.過換気になります.②喉頭鏡を粗暴に操作してはいけません.52編急救5 理管道気人成③声門の視認が不十分なまま気管挿管を行ってはいけません④スタイレットを入れたまま挿管チューブを気管内へ深く進めてはいけません.⑤バッグをつないだ挿管チューブから手を離してはいけません.項目1.バッグバルブマスクの組み立てができた.ABC2.気管挿管に必要な物品の準備ができた.ABC3.バッグマスク換気ができた.ABC4.歯牙損傷せずに喉頭鏡を操作できた.ABC5.声門がすべて視認できた.ABC6.気管挿管ができた.ABC4.FAQQ1: 手が小さく,マスクの密着や頭部後屈が難しくてバッグバルブマスク換気ができません.どうしたらよいでしょうか? A1: 両手でマスクの保持と頭部後屈,下顎挙上を行い,介助者にバッグを揉んでもらう2人法が対処方法として有用です.Q2:喉頭鏡操作による歯牙損傷を防ぐにはどうしたらよいでしょうか? A2: 上顎の歯を「てこの支点」にして喉頭鏡を操作すると歯牙損傷が発生します.ハンドルを自分に引き付ける方向に操作するのではなく,上前方へと挙上するように操作します.Q3:食道挿管だった場合はどうしたらいいでしょうか? A3: 直ちにカフを脱気させて挿管チューブを抜去し,バッグマスク換気を行って再挿管の準備を行います.Q4:枕などを利用して頭位を調整するのはどうしてですか? A4: 上から口腔内を覗くと気管は水平にあるので声門が視認できません.頭位をスニッフィング位にすることで声門が視認しやすくなります.Q5:義歯をしています.気管挿管の時には取るのでしょうか? A5: 喉頭鏡の操作で義歯が取れて,気管内や食道内の異物となる可能性があるので気管挿管の前に義歯は取ります.さて復習 ―臨床にふれる―1.人工呼吸と気管挿管の適応 患者自身の自発呼吸で,適正な動脈血酸素分圧または二酸化炭素分圧を維持できない場合に,速やかに実施します.1)心肺停止(原因を問わず)2)重度の意識障害を起こす病態 頭蓋内出血,脳腫瘍,てんかん重積発作,薬物中毒,血清電解質異常,血糖値異常など3)呼吸筋力の低下が生じる病態 重症筋無力症,筋萎縮性側索硬化症(ALS),筋ジストロフィーなど4)全身麻酔を行う際2.バッグマスク換気,気管挿管以外の人工呼吸法1)mouthtomouth法 口対口で直接息を吹き込む人工呼吸法で,感染予防器具なしでは行ってはいけません.52編急救5 理管道気人成③声門の視認が不十分なまま気管挿管を行ってはいけません④スタイレットを入れたまま挿管チューブを気管内へ深く進めてはいけません.⑤バッグをつないだ挿管チューブから手を離してはいけません.3.自己評価をしてみよう項目1.バッグバルブマスクの組み立てができた.ABC2.気管挿管に必要な物品の準備ができた.ABC3.バッグマスク換気ができた.ABC4.歯牙損傷せずに喉頭鏡を操作できた.ABC5.声門がすべて視認できた.ABC6.気管挿管ができた.ABC4.FAQQ1: 手が小さく,マスクの密着や頭部後屈が難しくてバッグバルブマスク換気ができません.どうしたらよいでしょうか? A1: 両手でマスクの保持と頭部後屈,下顎挙上を行い,介助者にバッグを揉んでもらう2人法が対処方法として有用です.Q2:喉頭鏡操作による歯牙損傷を防ぐにはどうしたらよいでしょうか? A2: 上顎の歯を「てこの支点」にして喉頭鏡を操作すると歯牙損傷が発生します.ハンドルを自分に引き付ける方向に操作するのではなく,上前方へと挙上するように操作します.Q3:食道挿管だった場合はどうしたらいいでしょうか? A3: 直ちにカフを脱気させて挿管チューブを抜去し,バッグマスク換気を行って再挿管の準備を行います.Q4:枕などを利用して頭位を調整するのはどうしてですか? A4: 上から口腔内を覗くと気管は水平にあるので声門が視認できません.頭位をスニッフィング位にすることで声門が視認しやすくなります.Q5:義歯をしています.気管挿管の時には取るのでしょうか? A5: 喉頭鏡の操作で義歯が取れて,気管内や食道内の異物となる可能性があるので気管挿管の前に義歯は取ります.さて復習 ―臨床にふれる―1.人工呼吸と気管挿管の適応 患者自身の自発呼吸で,適正な動脈血酸素分圧または二酸化炭素分圧を維持できない場合に,速やかに実施します.1)心肺停止(原因を問わず)2)重度の意識障害を起こす病態 頭蓋内出血,脳腫瘍,てんかん重積発作,薬物中毒,血清電解質異常,血糖値異常など3)呼吸筋力の低下が生じる病態 重症筋無力症,筋萎縮性側索硬化症(ALS),筋ジストロフィーなど4)全身麻酔を行う際2.バッグマスク換気,気管挿管以外の人工呼吸法1)mouthtomouth法 口対口で直接息を吹き込む人工呼吸法で,感染予防器具なしでは行ってはいけません.2)声門上気道確保器具 声門の手前で気道確保する器具で,バッグマスク換気と気管挿管の中間に位置する人工呼吸法です.3)気管切開 前頚部の皮膚を切開し,気管へ直接チューブを挿入する人工呼吸法です.3.気管挿管が難しい患者1)関節リウマチや顎関節骨折,肥満等の開口障害がある場合 喉頭鏡の挿入が制限され,声門の視認が困難です.2)頚椎損傷や頚椎ヘルニア,肥満等の頭部(頚部)の後屈障害 喉頭軸と気管軸が一致しないと声門の視認が困難です.参考文献 1) 東澤知輝,他:(経口)喉頭鏡挿管.医科器械学1997;67:214216. 2) 鈴木昭広,他:最近の気管挿管用補助具の進歩.臨床麻酔2008;32:701709. 3) 青山和義:必ずうまくいく! 気管挿管 改訂版.羊土社,2009. *フルカラーで気管挿管に必要な知識,技術について詳細に書かれています. 4) 森皆ねじ子:ねじ子のヒミツ手技1st Lesson.SMS,2009. *さまざまな医療手技をイラストでわかりやすく解説しています.必ずその日に復習をします.ぐっと知識がふくらみ,臨床手技の重要性がいっそう認識できるでしょう.決してしてはいけないことを列挙してあります.「・・・してはいけない」の7文字の見落としが,患者さんにとっては重大事故になります.手順どおり,とりあえず2回やってから,課題発見のために自己評価をしてみます.簡単にA評価をしてはいけません.繰り返し練習し習熟したと思えたら,他者評価をしてもらいましょう.Frequently Asked Ques-tions(よくある質問)です.何故そうなるのか,何故そうなのかの疑問に答えています.手技のコツや意味をいっそう理解できるでしょう.実習手技の関連臨床事項を整理しています.概要なので,これを手掛かりに自習をし,知識を深めましょう.図書館やネット検索で入手して読んでみましょう.奥の深さがわかります.2.Don′t do!3.できたか評価しよう31)バッグマスク換気 □□ 手指衛生を行い,手袋,マスク,フェースシールドまたはゴーグルを装着する. □□ バッグバルブマスクを組み立てる. □□  シミュレータの口元にマスクを当て,左手の拇指は鼻側,示指は口側に置いてマスクを保持し,顔面に密着させ鼻と口を覆う(写真5). □□ 左手の中指,環指,小指で下顎挙上と頭部後屈をさせる. □□ 右手でバッグを揉み,1分あたり10回程度で換気を繰り返す.写真5バッグマスク換気2)気管挿管 □□ 患者に適したサイズの挿管チューブと喉頭鏡のブレードを選択する. □□ 喉頭鏡のハンドルとブレードを組み立て,先端での点灯を確認する. □□ 挿管チューブのカフに空気を送り,破損がないか確認してから,脱気する. □□ スタイレットを挿管チューブの中に通し,湾曲させる. □□  枕などを使用し,シミュレータの頭位をスニッフィング位(前方へ顎を突き出して匂いを嗅ぐ際の状態の頭位)にする. □□  右手の拇指と示指を交差(クロスフィンガー法)させて開口させる(写真6a).利用するシミュレータの写真です.メーカによって機能が微妙に違ったりします.上手く活用しましょう.シミュレータは機械であり苦痛を訴えません.でも患者さんは違います.自分が患者だったらと思って,患者安全にも配慮しながら,緊張感をもって取り組まなくてはなりません.シミュレータは100万円単位の高価なものも少なくはなく,注意して取り扱います.

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