2323脳血管内治療の進歩-ブラッシュアップセミナー2017

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I　ミニレクチャー「アクセス・私の工夫」7テルを留置することも可能な場合がある．BA閉塞例では屈曲するVAからBAを経由して後大脳動脈までマイクロワイヤーを進める必要があり，できればガイディングシステムを第3～4椎体レベルの高さまで進めて安定性を高めることが望ましい．　当院では，血栓回収療法を行う際にPen-umbra 5MAX ACE（Penumbra）を第一選択として使用することが多く内腔を確保する必要があるため，ガイディングシステムとして6Fr Shuttleシース（Cook）を用いる場合が多い．まずはMRAまたはCTAでVAのdomi-nant sideを確認しておく．通常は，鎖骨下動脈造影をロードマップとして，6Fr Shuttleシース＋6F JB2＋RF 35ガイドワイヤー（テルモ）のシステムをdominant sideのVAへ誘導，留置する（図1）．ステントリトリーバーを単独で使用する場合や，動脈硬化病変が疑われPTA/stentingを行う場合には，7Frないし6FrのRoadmaster（グッドマン）を用いることもあるが，血管径の問題からballoon guiding catheterを使用することはあまりない．蛇行が強いVAでのアクセス4　VA起始部の蛇行が強く，6Fr Shuttleシースや7Frガイディングカテーテルが誘導困難な場合は，8Frガイディングカテーテルを鎖骨下動脈に留置し，stiff wireを上腕動脈に進めてbuddy wireテクニックを用いて安定させ，VAへアクセスする方法がある（図2）．　また，VAの屈曲・蛇行が強く，ガイディングカテーテルが十分高位に上がらない場合には，8Fr NEURO EBU（朝日インテック）などのサポート力の強いガイディングカテーテルを鎖骨下動脈ないしVA起始部に留置して，Penumbra 5MAX ACEをdistal access catheter（DAC）として併用することでマイクロカ図1　BA閉塞例での一般的なアクセスa： 右鎖骨下動脈造影をロードマップとして，右VAへRF ガイドワイヤー（矢頭），6Fr JB2（矢印），6Fr Shuttleシース（＊）を誘導する．b： 6Fr ShuttleシースをC3～4の高さに留置し（矢頭），Penumbra 5MAX ACEをBA閉塞部位まで誘導して血栓吸引を行った（矢印）．ab＊＊