2324膵外分泌不全診療マニュアル

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1　食事，消化吸収，栄養の三位一体4　次に，食事による脂肪摂取を増加させて脂肪吸収量を測定した結果を表25）に示す．膵外分泌不全（石灰化膵炎）患者に1,600 kcal/日（脂肪40 g/日）を投与すると，便脂肪は約20 gであった．さらに，30 gのバターあるいはコーンオイルを加えて計70 g/日の脂肪摂取量にすると，糞便中脂肪量は加えた分だけ増加した．すなわち，脂肪吸収量は投与脂肪量に依存せず，一定であると考えられる．したがって，20 g/日前後の食事負荷（摂取）では脂肪便として認められないことが多くなる．もちろん，脂肪便を認めない場合は，膵外分泌不全が存在しても膵酵素補充療法の適応にならないと考えられる．　食事療法，膵酵素補充療法，インスリン療法とも，いずれも予後を改善させるための手段であることを認識することが重要である．現在では，これらの方法によって非代償期慢性膵炎の治療はほぼ満足いくものとなった．一方，膵切除術後の膵内外分泌不全の病態および治療の問題は，まだ十分に解明されてはいない．膵性糖尿病患者の検査　膵外分泌不全があると，膵内分泌不全，すなわち膵性糖尿病を合併することが多い．そのため，「糖尿病」という病名のもとに，医師，看護師，（管理）栄養士，また家族などは極端なカロリー制限食（糖尿病食）を患者に指示する場合が多い．　さらに，高齢の膵機能不全患者には，カロリー制限のみならず，たんぱく質，脂肪の制限を指示する．特にたんぱく源としての肉食や，獣肉由来の脂肪制限がなされることが多い．そのため，低アルブミン血症（低蛋白血症）に至る例も少なくない．しかしながら，糖尿病外来でフォローされている膵性糖尿病患者は，血糖，HbA1c，尿検査はなされるが，血清アルブミン，総コレステロールなどの栄養指標のチェックを受けていないことが多い．食事，消化吸収，栄養の三位一体の考え方　膵外分泌不全患者では，脂肪を含む3大栄養素を十分に摂取させたのちに膵酵素補充療法がなされるべきである．そのためには膵外分泌不全を診断できる検査を行い，膵外分泌不全患者には脂肪やたんぱく質を十分に含んだ食事を指示し，そこで初めて膵酵素補充療法を行うべきである．膵外分泌不全に加えて，膵内分泌不全，すなわち膵性糖尿病の治療は原則的にインスリン療法である．しかし，脂肪便以外に炭水化物の吸収不良が存在する場合にインスリン療法のみに依存すると，予期せぬ時間も含め，低血糖を生じさせるおそれがある．そのような患者では，まず十分な膵酵素補充療法を行い，血糖を上昇させてからインスリン療法を行うと，低血糖もあまり起こさずに，よい糖尿病コントロールを行うことができる．すなわち，膵外分泌不全の治療は，①食事摂取量，②消化吸収能，③栄養指標を考慮した三位一体17）であることをあらためて強調したい．膵性糖尿病患者に医師がなすべきこと　医師，研修医，看護師，（管理）栄養士，そして患者自身は，膵性糖尿病は他の糖尿病とは異なる18, 19）ことを知る必要がある．せっかく「膵性糖尿病」という病名があっても，他疾患で他院に外来通院や入院したりすると，いつの間にか膵性糖尿病という病名は消失し，単なる「糖尿病」になってしまうこともある．また，膵酵素製剤の臨床的効果に関する十分な認識がないと，単なる補助的な胃薬に類似したもの脂肪摂取量（日）40 g40 g40 g＋バター30 g40 g＋コーンオイル30 g40 g＋バター30 g＋シバラーゼA24C40 g＋コーンオイル30 g＋シバラーゼA12C糞便中脂肪量（日）17.8 g22.5 g43.450.125.1 g29.6 g脂肪吸収量（日）22.2 g17.5 g26.6 g19.9 g44.9 g40.4 g食事1,600 kcal/日，脂肪40 g/日．（中村光男，他：胆と膵 2016；37：123-128）膵外分泌不全患者の脂肪消化吸収能（石灰化膵炎例）表2（平均19.9g）（平均23.3g）（平均42.7g）