第2選択薬には，PHT，VPA，CLB，CZP，PB，GBP，LCM，PERと8つの薬物がある．日本ではPERとLCMは2016年に発売されたばかりで，データが不十分なため第2選択薬となったが将来は第1選択薬となる可能性が高い（英国のガイドラインNICE surveilance report 2018ではPERは第1選択薬である）．CLBとGBPは日本では併用療法として認可されている．NICE：National Institute for Health and Care Excellence，英国国立医療技術評価機構第1選択薬はVPAであるが，妊娠可能年齢女性ではVPA以外の薬剤治療を優先する．第2選択薬は，LTG，LEV，TPM，ZNS，CLB，PB，PHT，PERと8つある．日本ではCLB，およびLEVの強直間代発作に対する適応は併用療法として認可されている．TPMは焦点発作に対する26第1選択薬は5種類第1選択薬は5種類第2選択薬は8種類第2選択薬は8種類強直間代発作強直間代発作＊：日本では併用療法として承認されている転免許など）影響が大きいため，薬剤中止は積極的には行わない．発作が寛解している女性で，挙児希望があるときは治療終結を考慮する機会となる．思春期発症，症候性てんかん，脳波異常の存在，2種類以上の併用療法，強直間代発作の既往，ミオクロニー発作の既往，神経学的異常などは発作再発のリスクが高く，薬剤中止は困難である．治療終結に一定の判断基準はないが，てんかんの家族歴，治療開始前の発作頻度，発作抑制までの期間なども含めて総合的に判断する．1）新規発症の焦点起始発作（表3）日本神経学会が監修した2010年のてんかん診療ガイドラインでは新規発症の焦点てんかんの第1選択薬はCBZのみであったが，2018年に改訂されたガイドラインでは，CBZ，LTG，LEV，次いでZNS，TPMと5つの薬物が推奨された．発作抑制効果には大きな差がないため，合併症や併用薬を考慮して認容性の高い（副作用の少ない）薬物を優先して選択する．TPMは日本では併用療法として認可されているが，海外では単剤で使用されている．2）新規発症の全般起始発作（表4）グルタミン酸脱炭酸酵素（GAD）GABAトランスアミナーゼGABAA受容体CA：carbon anhydrase，GABA-T：c amino butyric acid-transaminase，GAD：glutamic acid decarboxylase焦点てんかんGABAはグルタミン酸からGADによって合成される．VPAやGBPはGAD活性を亢進して抑制性神経伝達を増強する．遊離されたGABAは分解酵素（GABA-T）によって不活性化させる．VPAやVGBはGABA-Tを阻害し，シナプス間隙のGABA濃度を増加させて抑制性神経伝達を増強する．GABAA受容体はGABAと結合することで内蔵されているClチャネルが開口してCl−が流入することで過分極が生じる．ベンゾジアゼピンやバルビツール酸系薬剤はGABAA受容体を賦活する．GABAA受容体は濃度勾配によってCl−が流入し，HCO3−が流出して抑制性神経伝達を行う．てんかんのようにGABAA受容体の過活動が持続すると細胞内Cl−流入が減弱する．CA阻害によってHCO3−合成が減少するとCl−流入が維持され，間接的に抑制性神経伝達が増強される．STMやAZMは主作用として，ZNSとTPMは主作用ではないがCA阻害作用をもつ．炭酸脱水素酵素（CA）第1選択薬CBZ，LTG，LEV，次いでZNS，TPM＊第2選択薬PHT，VPA，CLB＊，CZP，PB，GBP＊，LCM，PER表2 抑制性神経伝達表3 焦点起始発作の選択薬焦点てんかんと全般てんかんの薬剤選択
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