115II 再開通療法 update2021の径が必要であるため，吸引力が高いカテーテルほど遠位到達性や血管壁への侵襲性と相反する関係にあり，遠位動脈での閉塞では不利になる可能性がある．Combined technique4 複数機器を組み合わせれば互いの欠点を補った回収が可能，という考え方に基づく．しかし，combined techniqueを採用すべき症例については定まった見解はない．前向き無作為多施設研究としてstent retriever単独群とaspiration catheter追加群（ASTER-2 trialおよびEXPRESS）1，2）およびaspiration catheter単独群と3-Dimensional stent retriever追加群3）との比較が行われたが，有効再開通や臨床転帰，合併症（安全性）のいずれも有意差を認めなかった．つまり，複数機器にて治療を開始するdual-device strategyを全例で採用する必然性はない．むしろ，dual-device strategyはsingle-device strategyの上位互換ではなく，single-device strategyのほうが優れている局面も存在しうることも理解すべきである． Combined techniqueの考え方は，stent re-trieverを蛇行血管の遠位に誘導するためのdistal access catheterとしてaspiration catheterを使用，stent retrieverでの回収にaspiration機能を追加，aspiration catheterを遠位に誘導しstent retriever回収時の軸ずれや血管壁への侵襲を低減，の3つが主であり，さまざまなvariationが提案4‒7）されている． 通常の手技では成功が得難い症例は10%未満で，その多くは動脈硬化や動脈解離が原因で，頑強な塞栓子が原因のことは20%とされる8）．したがって，典型的な心原性脳塞栓症ではsingle-device strategyを選択すべきだろう．再開通が得られない場合にはその理由を考察し，大血管や近位内頚動脈の高度蛇Check Point Combined techniqueとひとくくりにされている機器選択でも，実際の手技はさまざまである．複数の機器を使用する場合は，それぞれの性質を理解して症例ごとに応用すべきである．図1 高度蛇行症例においてcombined techniqueが有用だった一例abcd
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