abcdE第Ⅱ章ⅠaVFV1HBE 1－2HBE 3－4HBE 5－6HBE 7－8HBE 9－10CS 1－2CS 3－4CS 5－6CS 7－8CS 9－10CS 11－12CS 12－13CS 13－14CS 15－16CS 16－17CS 19－20RVA 1－2RVA 3－4ⅡV1RA 19－20RA 17－18RA 15－16RA 13－14RA 11－12RA 9－10RA 7－8RA 5－6RA 3－4RA 1－2neo LA 1－2neo LA 3－4臨床検査8585230270193tricular‒atrial‒ventricular（VAV）の順で再開するが（図3下段），心房頻拍ではventricular‒atrial‒atrial‒ven-tricular（VAAV）の順で再開する． 潜在性nodo‒ventricular pathway（cNVP）（Mahaim fiber）頻拍ではPPI－TCL≦125ミリ秒，fusion波形が認められ，刺激中止後VVAで頻拍が再開するが，AVNRTではPPI－TCL＞125ミリ秒，fusion波形は認められず，刺激中止後VAVで頻拍が再開することで鑑別が可能である2）． VOP開始時に心室を捕捉しているが，頻拍が持続している（VA dissociation）場合にはORTの可能性は低く，QRS波形が徐々に刺激波形に変化する（transi-tion zone）場合にはORTの可能性が高い．ⅱ）心房オーバードライブペーシング（atrial over-drive pacing：AOP）：頻拍中にAOPを加えると，刺激後AVNRTではatrial‒His‒atrial（AHA）で頻拍が再開するが，接合部頻拍ではatrial‒His‒His‒atrial（AHHA）で頻拍が再開する． 頻拍中に異なる心房の部位からAEPを加えると（differential AEP），刺激中止後の頻拍再開時にAVN-RT，ORTではventricular‒atrial（V‒A）時間はほぼ一定であるが（VA linking），心房頻拍では変動する（図4）3）．❻リセット現象 ⅰ）His束不応期における心室期外刺激（His refractory PVCs：HRPVC）：頻拍中に心室から期外刺激を加え，その連結期を徐々に短くしていき，①His束電位の記録された後に心室を捕捉している場合，②刺激したQRS波形がfusion波形の場合にはHRPVCと診断できる．頻拍中のA‒A間隔よりHRPVCを挟むA‒A間隔が短ければ，HRPVCが頻拍をリセットしたことになり，この逆伝導がAPであることを示す．注意点としては，①逆伝導心房興奮順位（retrograde atrial activation sequence：RAAS）が頻拍中とHRPVC後で変化している場合はbystander APの可能性がある，②RAASは変わらないがV‒A時間が延長している場合には減衰伝導特性を有するAPと診断できる，③V‒A伝導なしに頻拍が停止した場合はVA linkingが証明されORTと診断できる，④心室刺激部位がAPから離れている場合にはリセットは証明できない．ⅱ）His束不応期における心房期外刺激（His refrac-tory PACs：HRPAC）：頻拍中に心房期外刺激を加えると，接合部頻拍ではHRPACは頻拍をリセットできないが，AVNRTではslow pathwayを介して次のHisを早期に興奮させるか，遅延させる．逆方向房室回帰頻拍（antidromic atrioventricular reentrant tachy-cardia：ART）でHRPACは次のVおよびHisを早期に興奮させる4）．❼para Hisペーシング5） 逆伝導がAVNかAPかを鑑別するために用いられる．洞調律中にHis束記録部位を高出力（20 W）から刺激を始め，徐々に出力を下げていき，幅狭いQRS波形から，幅広いQRS波形に変化したところで刺激からRAASまでの時間（S‒A）を計測する．図4 differential atrial overdrive pacinga：頻拍中に冠静脈洞入口部からの連続刺激を行った．頻拍中止後頻拍は再開したが，そのときのV—A時間は85ミリ秒であった．b：同一症例で右房側壁からの連続刺激を行うと，刺激中止後のV—A時間も85ミリ秒と変化なかった．以上より，本例ではVA linkingがあると判断された（multiple APをもつ房室回帰頻拍症例）．c：頻拍中にneo LAから連続刺激を行うと，刺激中止後のV—A時間は230ミリ秒であった．d：同一症例でRAから連続刺激を行うと，刺激中止後のV—A時間は270ミリ秒と延長し，本例ではVA linkingがないと判断された（大血管転位，Senning術後の心房頻拍）．HBE：His束心電図記録部位，CS：冠静脈洞，RVA：右室心尖部，RA：右房，neo LA：neo left atrium
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