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クリニカルクエスチョン

抗血栓薬クリニカルクエスチョン100診断と治療社 | 書籍詳細:抗血栓薬クリニカルクエスチョン100
新規経口凝固薬時代の抗血小板・抗凝固薬の使い方

神戸市立医療センター中央市民病院院長

北 徹 (きた とおる) 監修

神戸市立医療センター中央市民病院神経内科部長

幸原 伸夫 (こうはら のぶお) 編集

神戸市立医療センター中央市民病院神経内科医長

藤堂 謙一 (とうどう けんいち) 編集

神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科部長

古川 裕 (ふるかわ ゆたか) 編集

神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科副医長

金 基泰(きむ きて) 編集

初版 B5判 並製 160頁 2013年12月20日発行

ISBN9784787820617

定価:本体3,800円+税
  

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新規経口抗凝固薬が次々と登場し画期的な抗血栓薬療法が可能となってきて,多様な抗血小板薬・抗凝固薬を使いこなすことが求められている.本書は,実際に臨床で遭遇するクリニカルクエスチョンを,神経内科,循環器内科のエキスパートが,日常臨床の経験を反映させて,教科書的な記載やガイドラインの説明にとどまらずエキスパート・オピニオンとして踏み込んで解説.循環器疾患,脳卒中診療に携わる医師,開業医・一般内科医等必携の書

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目次

監修の序 /北 徹
編集の序 /幸原伸夫,藤堂謙一,古川 裕,金 基泰

Chapter Ⅰ  総 論

 Q1 血液凝固のしくみはどうなっているのですか?
 Q2 抗血栓薬にはどのような種類がありますか?
 Q3 抗血小板薬にはどのような種類がありますか?
 Q4 抗凝固薬にはどのような種類がありますか?
 Q5 血栓が生じる際には,どのような要因が関与しているのですか?
 Q6 できてしまった血栓が溶ける仕組みはどうなっているのですか?

Chapter Ⅱ  脳卒中

 Q7 MRIで無症候性脳梗塞を指摘されました.抗血栓療法は必要ですか?
 Q8 頭部MRI・MRAで脳動脈の狭窄が見つかった場合や頚動脈エコーで頚動脈の
狭窄が見つかった場合,抗血栓療法はどうすべきですか?
 Q9 脳梗塞・TIAの既往があります.抗血栓薬による再発予防はどのようにすれば
よいですか?
Q10 頚動脈ステント留置術(CAS)後や頚動脈内膜剥離術(CEA)後の抗血栓療法は
どのようにすればよいですか?

Chapter Ⅲ  虚血性心疾患

Q11 虚血性心疾患の既往があります.抗血栓薬はどのように用いればよいですか?
Q12 冠動脈造影で狭窄を指摘されましたが,カテーテル治療は行っていません.
抗血栓療法はどのようにすればよいですか?
Q13 冠動脈ステント治療を受けた症例では,抗血栓療法はどのようにすればよいですか?
Q14 ステントを留置しない経皮的冠動脈インターベンション(PCI)の場合も,治療後の
抗血小板療法はステント治療と同じなのでしょうか?
Q15 PCI治療前の抗血小板薬の標準的な投与方法は?
Q16 PCI治療中にはどのような抗凝固療法が行われているのですか?
Q17 虚血性心疾患の一次予防のために抗血栓療法は必要ですか?

Chapter Ⅳ  末梢動脈疾患

Q18 下肢末梢動脈疾患(PAD)があります.抗血栓薬は使用したほうがよいのでしょうか?
Q19 
下肢動脈疾患に使用する抗血小板薬にはどのようなものがありますか.特徴等について
教えてください.
Q20 下肢動脈にカテーテル治療を受けた患者では,抗血栓療法はどのようにすれば
よいですか?
Q21 下肢動脈に薬剤溶出性ステントを留置した患者では,抗血栓療法をどのように
すればよいですか?
Q22 末梢動脈疾患のために抗血小板薬内服中の場合,内視鏡検査,内視鏡処置,
内視鏡治療時の対応はどのようにすべきでしょうか?

Chapter Ⅴ  集中治療・心不全管理

Q23 大動脈内バルーンパンピング(IABP)を留置しCCUで管理されている患者では,
どのような抗凝固療法が行われているのですか?
Q24 経皮的人工心肺補助装置(PCPS)を挿入中の患者では,どのような抗凝固療法が
行われているのですか?
Q25 補助人工心臓(LVAD)植え込み後の患者では,どのような抗血栓療法が行われて
いるのですか?
Q26 心不全で利尿薬や強心薬を持続点滴治療中の患者では,抗凝固療法を行ったほうが
よいですか?
Q27 洞調律の低左室機能の患者において,心原性塞栓症予防のために長期の抗凝固療法が
必要となることはあるのでしょうか?

Chapter Ⅵ  心房細動

Q28 心房細動患者の塞栓症リスクはどのように評価すべきですか?
Q29 心房細動患者の抗凝固療法に伴う出血リスクはどのように評価すべきですか?
Q30 発作性心房細動でも抗凝固療法は必要ですか?
Q31 心房細動に対するカテーテルアブレーションの後,抗凝固療法は終了できますか?
Q32 アスピリンなどの抗血小板薬にも,心房細動の血栓塞栓症予防効果はあるのですか?

Chapter Ⅶ  心臓血管外科術後

Q33 弁置換後の抗凝固療法はどうすべきですか?
Q34 大動脈人工血管置換術後の抗血栓療法はどのようにすべきですか?

Chapter Ⅷ  深部静脈血栓症・肺塞栓症

Q35 下肢深部静脈血栓症予防のための抗血栓療法はどのようにすべきですか?
Q36 下肢静脈エコーで深部静脈血栓が見つかりました.どう対応すればよいでしょうか?
Q37 急性肺塞栓症の抗凝固療法の方法は?
Q38 急性肺塞栓症で血栓溶解治療の追加が必要なのはどんなときでしょうか?

Chapter Ⅸ 副作用  

Q39 抗血小板薬の副作用には,どのようなものがありますか?
Q40 抗凝固薬の副作用には,どのようなものがありますか?
Q41 抗血小板薬の出血助長効果はどれくらいあるのですか?
Q42 抗血栓療法中の消化管出血時の対応はどのようにすべきですか?
Q43 アスピリン内服中の上部消化管潰瘍の危険性はどの程度ですか?
Q44 抗血栓薬内服中の脳出血時の対応はどのようにすべきですか?
Q45 HITとはどのような病態ですか?
Q46 HITはどのようなときに疑い,どのように診断すればよいですか?
Q47 HITの治療はどのように行えばよいですか?
Q48 HITの既往があるが,PCIや人工心肺を使用した手術を行う必要がある場合,
どうすべきですか?

Chapter Ⅹ  抗血栓薬併用

Q49 どのような脳梗塞の場合に抗血小板薬を2剤使用しますか?
Q50 冠動脈疾患に対して,どのような場合に抗血小板薬を2剤使えばよいでしょうか?
Q51 抗血小板薬を2剤にすると,出血助長効果はどのようになりますか?
Q52 冠動脈疾患と心房細動の合併例では,どうすべきですか?
Q53 頚動脈狭窄や脳動脈狭窄と心房細動の合併例では,抗血小板薬と抗凝固薬を
どう使うべきですか?

Chapter Ⅺ  外科処置時の対応

Q54 抗血栓薬休薬による脳梗塞発症の高リスク群とは?
Q55 ステント血栓症とは何ですか?
Q56 ステントの種類により,ステント血栓症のリスクに差はありますか?
Q57 薬剤溶出性ステント(DES)留置後の患者が手術や消化管内視鏡検査を受ける際,
抗血小板薬を中止してもよいですか?その場合,ステント血栓症(ST)の予防に
ヘパリンは必要ですか?
Q58 歯科処置の際には抗血栓薬を中断しないといけないのですか?
Q59 外科治療のために休薬が必要なときの主な薬剤の休薬期間を教えてください.
Q60 ヘパリン置換の方法を教えてください.
Q61 抗血栓薬内服中の内視鏡検査・内視鏡処置・内視鏡治療時の対応はどのように
すべきですか?

Chapter Ⅻ  脳梗塞急性期

Q62 脳梗塞急性期の抗血栓薬はどのように選択すべきですか?
Q63 脳梗塞急性期の抗血小板薬はどのように開始すべきですか?
Q64 脳梗塞急性期の抗凝固薬はどのように開始すべきですか?
Q65 脳梗塞急性期のヘパリン投与の方法,注意点は?
Q66 アテローム血栓性脳梗塞急性期の抗血栓療法は,どのようにすべきですか?
Q67 ラクナ梗塞急性期の抗血栓療法は,どのようにすべきですか?
Q68 脳動脈解離による脳梗塞の抗血栓療法はどのようにすべきですか?
Q69 奇異性脳塞栓症の診断と抗血栓療法はどのようにすべきですか?
Q70 大動脈弓部複合粥腫病変がある場合の抗血栓療法はどのようにすべきですか?
Q71 感染性心内膜炎による脳梗塞に対する抗凝固療法はどのようにすべきですか?

Chapter XIII  急性冠症候群

Q72 急性心筋梗塞における急性期の抗血栓療法はどのようにすべきですか?
Q73 クロピドグレルとチクロピジンには効果の違いはありますか?
Q74 緊急ステント植え込み術後,ヘパリンの投与はいつまで必要ですか?
Q75 急性冠症候群で緊急ステント植え込み術を行った場合,その後の2剤併用抗血小板薬
療法(DAPT)の期間は慢性冠動脈疾患でのステント植え込み術後と同じでしょうか?
Q76 冠攣縮による急性冠症候群の場合,抗血栓療法は必要ですか?

Chapter XIV   大動脈解離

Q77 急性大動脈解離を発症した場合には,以前から内服している抗血栓薬は
中止すべきでしょうか?
Q78 大動脈瘤内の壁在血栓に対する抗血栓療法は必要ですか?

Chapter XV  患者背景

Q79 妊娠女性に対する抗血栓療法はどのようにすべきですか?
Q80 高齢者に対する抗血栓療法はどのように考えるべきですか?
Q81 透析患者の抗血栓薬はどのように用いるべきですか?

Chapter ⅩⅥ  ワルファリン

Q82 ワルファリンの導入時のコツを教えてください.
Q83 ワルファリン維持期の調整のコツを教えてください.
Q84 ワルファリン調整の指標は,PT-INR値以外ではだめですか?
Q85 TTRって何ですか?
Q86 ワルファリンとの併用に注意すべき薬剤は何がありますか?
Q87 ワルファリンと抗血小板薬を併用中の場合,内視鏡時の対応はどのように
すべきですか?
Q88 ワルファリン内服中に手術を行う場合はどのようにするべきですか?
Q89 ワルファリンと抗血小板薬を併用中の場合,出血性合併症の危険性はどの程度
高くなりますか?
Q90 ワルファリン内服中の脳出血を回避するためには,どのような注意が必要ですか?

Chapter ⅩⅦ  新規経口抗凝固薬(novel oral anticoagulants:NOACs)

Q91 新規経口抗凝固薬の特徴について教えてください.
Q92 新規経口抗凝固薬の臨床試験の結果について教えてください.
Q93 新規経口抗凝固薬の使い分けのポイントは何ですか?
Q94 新規経口抗凝固薬投与時の腎機能評価は,Ccrですか?eGFRですか?
Q95 ワルファリンから新規経口抗凝固薬に,新規経口抗凝固薬からワルファリンに変更する際の注意点を教えてください.
Q96 新規経口抗凝固薬内服中に抜歯や手術を行う場合はどのようにすべきですか?
Q97 新規経口抗凝固薬のモニタリングは可能ですか?
Q98 新規経口抗凝固薬内服中のt-PA投与は可能ですか?
Q99 新規経口抗凝固薬の出血リスクは,ワルファリンと比べてどうですか?
Q100 非弁膜症性心房細動以外の病態での新規経口抗凝固薬の適応はないのですか?

付録
 ●主な臨床研究
 ●主な略語
 ●主な抗血栓薬

索引

COLUMN
 MRIで脳梗塞や狭窄がみつかったときの抗血栓療法の考え方
 無症候性頚動脈狭窄に対するステント留置術,内膜剥離術
 冠動脈バイパス手術(CABG)後の症例
 CHADS2スコア
 新しい抗血小板薬
 VKORC1遺伝子多型のワルファリン感受性への影響
 エドキサバン第III相試験
 新規経口抗凝固薬内服中の抗潰瘍薬の必要性

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序文

監修の序

 高齢化を迎えたわが国において,脳卒中,虚血性心疾患,末梢動脈疾患,心房細動など,抗血栓薬による予防・治療を必要とする疾患はますます増加しており,抗血栓薬の重要性が増してきています.さらに,近年の薬剤開発の進歩や対象疾患の非薬物治療の進歩により,患者の病態に応じた抗血栓療法は,多様化し多岐にわたるものとなっています.
 抗血栓治療,なかでも心房細動による塞栓症予防のための抗凝固治療は,直接的トロンビン阻害薬であるダビガトランに始まる新規経口抗凝固薬の臨床への導入によって大きな変貌をとげつつあります.新規経口抗凝固薬に関していえば,4番目の薬剤となる第Xa因子阻害薬エドキサバンの第Ⅲ相臨床試験結果が2013年11月19日に米国心臓協会のLate-breaking Clinical Trial Sessionで発表され,臨床現場への登場も秒読みの段階です.一方,抗血小板薬に関しても,わが国で開発された効果発現が早いという特徴を持つチエノピリジン系薬剤プラスグレルの国内治験が良好な結果に終わり,こちらも近々わが国の臨床でも使用可能となるでしょうし,非チエノピリジン系P2Y12 受容体拮抗薬のチカグレロルも現在日本での治験が実施されています.このように,新たな薬剤の登場による抗血栓療法の進歩により,各種薬剤の使い分け,病態に応じた併用の適否などの,今後答えを出していくべき課題も増えているというのが今の抗血栓療法がおかれた状況といえます.
 一方,ワルファリンやアスピリンといった旧くからある薬剤に関しても,明確な臨床エビデンスを欠きながら,従来からの慣習に従って治療を行っている領域があります.多くの新規経口抗凝固薬,新規の抗血小板薬が登場した今こそ,ワルファリンやアスピリンによる治療も含めて抗血栓療法についての知識を整理するよい機会といえるのではないでしょうか.
 血栓性イベントの予防のためには,本来まず動脈硬化性疾患の一次予防が重要であり,そこには脂質,血圧,糖代謝などさまざまな生活習慣病が関係してくることはいうまでもありませんが,私たちが神戸市立医療センター中央市民病院で実際に診ることが多い患者さんは,すでに心血管・脳血管病を発症した,血栓性イベントの二次予防が必要な患者さんです.こうした患者さんには,上記の生活習慣病の管理に加え,抗血栓薬による治療が必須となります.
 最近,ATIS(AtheroThrombosis:アテローム血栓症)という概念が普及してきました.動脈硬化性疾患に血栓形成はつきものであり,これらによるイベントが冠動脈,脳や頸部の動脈,下肢動脈など,どの血管で生じるかにより心筋梗塞や脳卒中など違う病気になるわけですが,それぞれの病気を持っている患者さんは当然他の血管病にもなりやすく,動脈硬化性疾患を一つの全身血管病として捉えるべきであるとする概念です.つまり,心血管と脳血管の専門家がそれぞれの専門分野のみを見ていてはいけないということです.当院の脳卒中グループと循環器グループは,外科系診療科も含めて動脈硬化性疾患や血栓性イベントの診療という共通の責務を有することから,普段から定期的な合同カンファランスを行うなど,密な連携のもとに包括的な全身血管病の診療を行えるよう努めています.
 本書は,抗血栓療法に関する臨床での様々な疑問に対して,当院で多くの心血管・脳血管病の患者さんの診療にあたっている神経内科と循環器内科の医師がお答えする形になっています.本書を手にとっていただいた方々とその患者さんたちに少しでも役に立つことができれば,私たちにとって大きな喜びであります.

2013年11月
神戸市立医療センター中央市民病院
院長 北 徹


編集の序

 抗血栓薬は,非常に多くの患者さんが内服されており,循環器疾患や脳血管疾患の診療に従事する医師のみならず,多くの医師がその処方に関わっていることと思います.
 外科系の医師にとっては,抗血栓薬内服中の患者さんが手術を必要とする場合に,投薬中断による血栓症リスクがわからず,投薬の中止や再開をどのようにすべきか,悩むことが多いでしょう.脳神経外科や神経内科の医師は,脳梗塞急性期の患者さんにどの薬剤をどの程度投与し,いつから開始するのか,いつやめたらいいのか,明確な答えを望んでいます.循環器内科の若手医師は,急性心不全管理での抗凝固薬の使用や,心房細動合併患者へのPCI後の抗血小板薬2剤と抗凝固薬併用の方法などに悩んでいます.開業医や一般内科の医師にとっては,MRIで脳梗塞や動脈狭窄を指摘されたとき,抗血栓薬を開始すべきかどうか,困ったこともあるでしょう.高齢者の心房細動で抗凝固薬をどうするのか,誰もが直面する問題です.このような悩みや疑問に答えるべく,よくうける質問に焦点をあて,回答集を作成しました.現在明確な答えがない疑問に対しては,現状の解説や今後の展望などを記しました.
 最近のもっとも大きなトピックは,新規経口抗凝固薬の登場です.ここ数年,この分野の議論が活発になり,新規経口抗凝固薬の第Ⅲ相試験ではその有用性だけでなく,ワルファリン内服患者の実態も明らかとなっています.さらには抗血小板薬との併用の可否についても,明確な指針はないものの,さまざまな条件下での併用につき,議論がなされています.

 本書は,以下のような読者を想定して執筆しました.
・これから抗血栓薬を処方する研修医
・循環器疾患診療に関わる後期研修医(専攻医・専門修練医)
・脳卒中診療に従事する神経内科医や脳神経外科医
・開業医や一般内科医
・抗血栓薬の中止・再開方法に疑問のある外科系医師

 そして,以下の点に留意しながら執筆しました.
・網羅的な解説ではなく,日々の疑問を設定し,テーマを絞って臨床に結びつくよう具体的な回答を作成しました.
・どこからでも読めるよう,重要な内容は複数項でくりかえし記載しました.
・エビデンスとなる研究がある場合は,それをどのように解釈して,どのような患者対象にあてはめるのか明確にしました.
・実際にはエビデンスとなる研究がない場合が多く,その場合も参考となる研究があれば,それをどのように実臨床に応用するのか明確にしました.

 本書が読者の皆さんの日々の臨床場面での迷いや疑問を一つでも多く解決し,何よりも一人でも多くの患者さんに貢献できることを願っています.

2013年11月
神戸市立医療センター中央市民病院
神経内科  幸原伸夫,藤堂謙一
循環器内科 古川 裕,金 基泰